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Formulario Inefop
DATOS DE LA EMPRESA:
Nombre fantasía:
*
Razón social:
*
Domicilio de la empresa:
*
RUT:
*
Código CIU
*
Departamento de residencia
*
Departamento de residencia
Artigas
Canelones
Cerro Largo
Colonia
Durazno
Flores Trinidad
Florida
Lavalleja
Maldonado
Montevideo
Paysandú
Río Negro
Rivera
Rocha
Salto
San José
Soriano
Tacuarembó
Treinta y Tres
Rubro:
*
Cantidad de empleados:
*
Opciones:
Entre 1 y 4 empleados
Entre 5 y 19 empleados
Entre 20 y 99 empleados
Más de 100 empleados
DATOS DEL PARTICIPANTE:
Nombre del participante:
*
Apellido del participante:
*
Tipo de documento
*
Opciones:
Cédula de Identidad
Pasaporte
Número de documento:
*
Cargo o función en la empresa:
*
Correo electrónico
*
Teléfono de contacto:
*
Identidad de género:
*
Opciones:
Masculino
Femenino
Otro
Fecha de nacimiento
*
Departamento de residencia
*
Departamento de residencia
Artigas
Canelones
Cerro Largo
Colonia
Durazno
Flores Trinidad
Florida
Lavalleja
Maldonado
Montevideo
Paysandú
Río Negro
Rivera
Rocha
Salto
San José
Soriano
Tacuarembó
Treinta y Tres
Localidad de residencia:
*
¿Cree tener como principal ascendencia étnico racial?
*
Opciones:
Afro o Negra
Blanca
Asiática o Amarilla
Indígena
Tiene dificultades para: ¿ver, aún si usa anteojos o lentes?
*
Opciones:
No tiene dificultad
Sí, alguna dificultad
Sí, mucha dificultad
Sí, no puede hacerlo
Tiene dificultades para: ¿oír, aún si usa audífonos?
*
Opciones:
No tiene dificultad
Sí, alguna dificultad
Sí, mucha dificultad
Sí, no puede hacerlo
Tiene dificultades para: ¿caminar o subir escalones?
*
Opciones:
No tiene dificultad
Sí, alguna dificultad
Sí, mucha dificultad
Sí, no puede hacerlo
Tiene dificultades para: ¿entender y/o aprender?
*
Opciones:
No tiene dificultad
Sí, alguna dificultad
Sí, mucha dificultad
Sí, no puede hacerlo
Tiene dificultades para: ¿controlar los nervios/emociones?
*
Opciones:
No tiene dificultad
Sí, alguna dificultad
Sí, mucha dificultad
Sí, no puede hacerlo
Tiene dificultades para: ¿hablar?
*
Opciones:
No tiene dificultad
Sí, alguna dificultad
Sí, mucha dificultad
Sí, no puede hacerlo
Tiene dificultades para: ¿mover los brazos o manos?
*
Opciones:
No tiene dificultad
Sí, alguna dificultad
Sí, mucha dificultad
Sí, no puede hacerlo
En caso de responder Sí a alguna: ¿Percibe por ello alguna pensión o subsidio del Estado?
Opciones:
No
Sí
Máximo nivel educativo aprobado:
*
Opciones:
Primaria especial
Primaria
Educación Media Básica (Ciclo Básico Liceo)
Educación Media Básica (Ciclo Básico UTU)
Educación Media Superior (Bachillerato Secundaria)
Educación Media Superior (Bachillerato UTU)
Enseñanza Técnica / Formación Profesional UTU
Terciario no universitario
Magisterio o Profesorado
Universitario
Postgrado (Diploma/Maestría/Doctorado)
Trabaja actualmente:
*
Opciones:
Sí
No
¿Su relación laboral es/era?
*
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